Пневмония в пожилом возрасте — особенности диагностики и лечения

Внебольничная пневмония – одно из самых распространенных заболеваний инфекционно – воспалительного характера у пожилых.
Заболеваемость пневмонией с 2015 года увеличилась на 23%.
У пожилых людей чаще всего встречается тяжёлая форма течения заболевания, которая характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью.
Летальность таких пациентов выросла до 15%.

Причины летальных исходов у пожилых:

• 1 стадия (развивается в первые 3 дня) – выраженная острая дыхательная или сердечная недостаточность.
• 2 стадия (в период от 1 до 3 недели) – прогрессирование почечной и дыхательной недостаточность, нозокомиальная инфекция, а также обострение сопутствующей патологии.
• 3 стадия (после выписки из отделения) – прогрессирование сопутствующей патологии.

• Изменение защитной функции слизистой оболочки органов дыхания
• Уменьшение активности сурфактанта
• Снижение бронхиальной проводимости
• Увеличение экспираторного и остаточного объема лёгких
• Уменьшение сосудистой поверхности
• Снижение ответной реакции на гипоксию
• Ослабление активности клеток имунной системы
• Рост микробной обсеменённости слизистых дыхательной системы

Факторы риска пневмонии:

• Алкоголизм
• Курение
• Сахарный диабет в стадии декомпенсации
• Пребывание в домах престарелых
• Эпидемии гриппа и ОРВИ
• Бронхоэктазы
• Локальная бронхиальная обструкция
• Переохлаждение
• Пожилой возраст
• Кома
• Длительная госпитализация
• Эндотрахеальная интубация
• Длительные и сложные операции
• Кормление лёжа
• Использование внутривенных катетеров

Патогенез пневмонии у пожилых:

• Попадание секрета ротоглотки и содержимого желудка восходящим путём в дыхательные пути
• Вдыхание воздуха, содержащего микробы
• Распространение микроорганизмов через кровь из внелёгочного очага инфекции
• Распространение заражения из соседних органов

Как проявляется пневмония в пожилом возрасте?
Клиническая картина складывается из классических и атипичных проявлений.

Классические:

• Кашель (в 85% случаев)
• Повышение температуры тела до высоких цифр (отсутствует у 30% больных старше 65 лет)
• Появление мокроты (от слизистой до гнойной, ржавого цвета или с примесью крови)
• Боли в грудной клетке (в 50% случаев) – при поражении плевры.

  Атипичные:

• Неспецифические изменения (слабость, утомляемость, резкое похудание)
• Боли в животе (при поражении диафрагмальной плевры)
• Общемозговые симптомы (изменение сознания, заторможенность)
• Нарастание сопутствующей патологии (хронические заболевания легких, сердца, эндокринологические болезни)

Особенности течения пневмонии у пожилых:

• Нарушение работоспособности почек и печени
• Низкая комплаентность пациентов
• Высокий риск лекарственного сочетания
• Повышенный риск антибиотикорезистентности
• Склонность к долгому и медленному течению
• Поздняя диагностика
• Латентное начало

Диагностика пневмонии в пожилом возрасте

Распространенность такой болезни, как пневмония у пациентов преклонного возраста, а также значительно тяжелое течение данного заболевания и высокий процент смертности делают диагностический поиск и этапы лечения очень важной проблемой в гериатрии. Умение во время и правильно провести полное обследование больного и назначить лечение очень важно, т.к. пневмонии зачастую ассоциируются со многими сопутствующими патологиями, которые переплетаются друг с другом. Все фоновые патологии, которые есть у пожилых, способны затруднить диагностику легочных заболеваний, усложнить некоторые моменты лечения и значительно усугубить прогноз заболевания.
В ходе диагностики проводятся следующие исследования:

• Анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам
• Анализ мокроты на атипичные клетки, эозинофилы
• Фибробронхоскопия
• СРБ
• Прокальцитонин (фактор развития осложнений и неблагоприятного течения)

В качестве обязательных обследований проводится:

• Рентген органов грудной клетки в двух проекциях (прямая и боковая)
• Пульсоксиметрия (насыщение крови кислородом)
• Развёрнутый общий анализ крови с количественным определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов вместе с лейкоцитарной формулой и количество тромбоцитов
• Биохимический анализ крови (исследуются креатинин, мочевина, электролиты, такие как натрий и калий, а также печеночные ферменты: АСТ и АЛТ, билирубин, общий белок с альбуминами и глюкоза)
• Электрокардиографическое исследование
• Микробиологическое исследование:

1. Бактериологическое исследование мокроты
2. Бактериологическое исследование крови
3. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии
4. Анализирование респираторного образца на грипп методом ПЦР

• Перкуссия легких – для пневмонии характерно укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком.
• Аускультативная картина легких – выслушивается как везикулярное, так и бронхиальное дыхание. Характерна картина как с сухими, влажными, так и с крепитирующими хрипами. При сухом плеврите характерен шум трения плевры.

Как лечится пневмония в пожилом возрасте

Антибактериальные препараты:

• Пенициллины
• Амоксиклав
• Цефалоспорины 2 и 3 поколения
• Макролиды (азитромицин, кларитромицин)
• Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)

При вирусно-бактериальной пневмонии всем пациентам в качестве дополнения к антибактериальной терапии назначаются противовирусные препараты (осельтамивир внутрь или занамивир ингаляционным путём).

При пневмоцистной пневмонии используется следующее лечение:

• Бисептол в 4 приема в течение 21 дня
• Альтернативные схемы: Клиндамицин

Новые антибактериальные препараты:

• Цефдиторен (спектрацеф) 200 и 400 мг
• Цефтаролин (зинфоро)
• Тедизолид (оксазолидон) – при инфекции кожи и мягких тканей
• Цефтолазан/тазобактам (зербакса) – при инфекциях мочевыводящих путей
• Цефтобипрол (зефтера) – при инфекциях кожи

Использование антибиотиков в течение первых 8 часов с момента госпитализации препятствует росту смертности за месяц на 15%

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

• В качестве профилактики тромбоэмболий показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефранкционированного гепарина
• Для профилактики дефектов слизистой желудочно-кишечного тракта используют антисекреторные препараты
• Системные глюкокортикостероиды: гидрокортизон
• Внутривенные иммуноглобулины
• Статины (аторвастатин)
• Препараты селена
• Кислородотерапия – ингаляции увлажненного кислорода 5-6 л/с и более

Отхаркивающие препараты:

• Амброксол
• Мукалтин
• Бромгексин
• Лазолван

Критерии отмены антибиотикотерапии:

• Температура тела менее 37.2С
• ЧСС менее 110 в минуту
• ЧДД меньше 21/мин
• Систолическое артериальное давление более 90 мм.рт.ст.
• Сатурация более 90%
• Отсутствие интоксикационного синдрома
• Изменение характера мокроты с гнойной на слизистую
• Количество лейкоцитов менее 10, нейтрофилов менее 80% и юных форм менее 6%
• Положительная динамика на рентгенограмме

Сроки лечения:

• Нетяжелая пневмония – 7-10 дней
• Тяжелая форма – 10-12 дней
• Атипичная пневмония – 14 дней
• Легионеллёзная пневмония – 14-21 день
• Противовирусные препараты – 5-10 дней

Осложнения пневмонии у пожилых

Осложнения, особенно у пожилых, из-за ослабленного иммунитета, возникают довольно часто. Выделяют лёгочные и внелёгочные.

Лёгочные осложнения:

• парапнемонический и гнойный плеврит
• гнойно - некротические заболевания легких по типу абсцесса
• деструктивные изменения легких
• бронхообструкция
• нарастание дыхательной недостаточности, приводящее к выраженной гипоксии
• острая легочная недостаточность, приводящая к отеку легких

Внелёгочные осложнения:

• лёгочное сердце (дилатация правых отделов сердца)
• шок (чаще, инфекционно-токсический из-за выраженной интоксикации)
• неспецифическое воспалительное поражение оболочек сердца
• заражение крови
• поражение мозговых оболочек воспалительного характера
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания
• неврологические нарушения
• гематологические заболевания, напр. анемия

Пневмония в пожилом возрасте: меры профилактики

Вакцинация от гриппа:

• Инактивированные цельновирионные (грипповак)
• Субединичные и сплит-вакцины (гриппол, гриппол-плюс, инфлювак, ваксигрипп, флюарис).

Вакцинация против пневмококка:

• 23-валентные полисахаридные (пневмо-23, пневмовакс-23)
• 7-валентные конъюгированные (превенар)

Вакцинация рекомендуется при повторных пневмониях с рецедивами, лицам старше 65 лет, а также при наличии хотя бы одного из факторов риска, перечисленных выше.
Повторная вакцинация возможна через 5 лет.